Persoonsgegevens Naam*
Dhr. Mevr. Dhr./Mevr. Fam.
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam
Adresgegevens* Vul uw adresgegevens volledig in. Aanvragen met incomplete adresgegevens kunnen wij niet in behandeling nemen.
Bent u al klant bij ons?*
Voor welke installaties wilt u een offerte ontvangen? Voor welke installaties wilt u een offerte ontvangen?* Meerdere opties zijn mogelijk
Om welk type warmtepomp gaat het?* Maak uw keuze welke all electric warmtepomp optie u wilt?* Maak uw keuze welke hybride warmtepomp optie u wilt?*
Warmtepomp hybride Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Naar wat voor soort warmtepomp bent u op zoek?* - Maak uw keuze - Lucht/water warmtepomp (meest voorkomend) Water/water warmtepomp Lucht/lucht warmtepomp Weet ik niet
Wanneer is uw woning gebouwd?* - Maak uw keuze - Ouder - 1960 1961 - 1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2020 2021 - Heden
Welk type woning heeft u?* - Maak uw keuze - Appartement Hoekwoning Rijtjeswoning 2-onder-1 kap Vrijstaand
Wat is het energielabel van uw woning?* - Maak uw keuze - Label A Label B Label C Label D Label E Label F Label G Weet ik niet
Vloer* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Buitengevel* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Dak* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Ramen* - Maak uw keuze - Geen isolatie (enkel glas) Redelijk geïsoleerd (dubbel glas) Goed geïsoleerd (HR++ of triple glas)
Heeft u zonnepanelen?* Waar wilt u de warmtepomp voor gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Ik wil de warmtepomp gebruiken voor....*
Welke warmteafgiftesystemen zijn nu aanwezig?* Meerdere opties zijn mogelijk
De volgende warmteafgiftesystemen zijn nu aanwezig.....*
Welke huidige energiebronnen zijn aanwezig? Meerdere opties zijn mogelijk
De volgende energiebronnen zijn aanwezig.....*
Wilt u uw CV ketel vervangen?* Als uw cv-ketel ouder dan 12 jaar is, adviseren wij om uw cv-ketel te vervangen in verband met de technische staat en de nog te verwachten levensduur.
Waar wilt u warm water kunnen gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Wilt u op meerdere plaatsen in uw woning tegelijkertijd warm water gebruiken?* Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw cv-ketel adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw verwarmingsinstallatie.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
Typeplaatje CV ketel* Het typeplaatje moet duidelijk leesbaar zijn. Het type staat meestal op een sticker op de onderkant of zijkant van de cv-ketel.
Opstelplaats huidige cv-ketel* Maak 2 of 3 foto's. Zet de leidingen boven en onder de cv-ketel ook op de foto! Maak ook een duidelijke overzichtsfoto op 1 of 2 meter afstand.
Potentiële opstelplaats binnendeel warmtepomp* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij het binnendeel kunnen plaatsen. Meestal in de buurt van de cv-ketel. Geef eventuele bijzonderheden aan bij Opmerkingen onderaan dit formulier.
Potentiële opstelplaats buitendeel warmtepomp* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij het buitendeel kunnen plaatsen. Onthoud dat de maximale leidinglengte tussen het binnendeel en het buitendeel van de warmtepomp 20-30 meter bedraagt (afhankelijk van het type). Geef onderaan het formulier bij Opmerkingen een omschrijving van de potentiële opstelplaats. Bijvoorbeeld: Aan gevel boven carport, op de uitbouw, etc.
Meterkast en hoofdafzekering.* Maak een duidelijke foto van de meterkast en hoofdafzekering.
Rookgasafvoer binnen tot aan dak Foto's van de rookgasafvoer zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Rookgasafvoer buiten op het dak Foto's van de rookgasafvoer zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Bestaande kamerthermostaat Foto's van de kamerthermostaat zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw cv-ketel adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw verwarmingsinstallatie.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
CV-ketel Welk type woning heeft u?* - Maak uw keuze - Appartement Hoekwoning Rijtjeswoning 2-onder-1 kap Vrijstaand
Waar wilt u warm water kunnen gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Wilt u op meerdere plaatsen in uw woning tegelijkertijd warm water gebruiken?* Heeft u vloerverwarming?* Bij vloerverwarming in combinatie met een Intergas cv-ketel kan een tweewegklep noodzakelijk zijn. Indien u een Intergas cv-ketel heeft (of wenst) en vloerverwarming, geef dan in de opmerkingen aan op welke locaties in uw woning ze geplaatst zijn.
Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw cv-ketel adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw verwarmingsinstallatie.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
Typeplaatje CV-ketel* Het type plaatje moet duidelijk leesbaar zijn. Het type staat meestal op een sticker aan de onderkant of zijkant van de cv-ketel.
Opstelplaats huidige cv-ketel* Maak 2 of 3 foto's. Zet de leidingen boven en onder de cv-ketel ook op de foto! Maak ook een duidelijke overzichtsfoto op 1 of 2 meter afstand.
Rookgasafvoer binnen tot aan dak Foto's van de rookgasafvoer zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Rookgasafvoer buiten op het dak Foto's van de rookgasafvoer zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Bestaande kamerthermostaat Foto's van de kamerthermostaat zijn optioneel maar wenselijk en zorgt voor een betere inschatting.
Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw cv-ketel adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw verwarmingsinstallatie.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
Warmtepomp all electric Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Naar wat voor soort warmtepomp bent u op zoek?* - Maak uw keuze - Lucht/water warmtepomp (meest voorkomend) Water/water warmtepomp (bodem/PVT) Lucht/lucht warmtepomp Weet ik niet
Wanneer is uw woning gebouwd?* - Maak uw keuze - Ouder - 1960 1961 - 1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2020 2021 - Heden
Welk type woning heeft u?* - Maak uw keuze - Appartement Hoekwoning Rijtjeswoning 2-onder-1 kap Vrijstaand
Wat is het energielabel van uw woning?* - Maak uw keuze - Label A Label B Label C Label D Label E Label F Label G Weet ik niet
Vloer* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Buitengevel* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Dak* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Ramen* - Maak uw keuze - Geen isolatie (enkel glas) Redelijk geïsoleerd (dubbel glas) Goed geïsoleerd (HR++ of triple glas)
Hoe wordt uw woning geventileerd?* - Maak uw keuze - WTW Mechanische ventilatiebox Anders
De woning wordt geventileerd met.....*
volwassenen* Aantal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kinderen (tot 12 jaar)* Aantal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kookt u op gas?* Heeft u zonnepanelen?* Waar wilt u de warmtepomp voor gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Ik wil de warmtepomp gebruiken voor....*
Huidige energiebronnen?* Meerdere opties zijn mogelijk
De volgende energiebronnen zijn nu aanwezig.....*
Welke warmteafgiftesystemen zijn nu aanwezig?* Meerdere opties zijn mogelijk
Welke andere warmteafgiftesystemen zijn aanwezig....*
Waar wilt u warm water kunnen gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Wilt u op meerdere plaatsen in uw woning tegelijkertijd warm water gebruiken?* Binnendeel / tapwaterboiler / buffervat
Potentiële opstelplaats binnendeel/tapwaterboiler/buffervat warmtepomp* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij het binnendeel kunnen plaatsen.
Potentiële opstelplaats buitendeel warmtepomp* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij het buitendeel kunnen plaatsen. Onthoud dat de maximale leidinglengte tussen het binnendeel en het buitendeel van de warmtepomp 25-50 meter bedraagt.
Meterkast en hoofdafzekering.* Maak een duidelijke foto van de meterkast en hoofdafzekering.
Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw cv-ketel adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw verwarmingsinstallatie.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
Zonnepanelen Welk type woning heeft u?* - Maak uw keuze - Appartement Hoekwoning Rijtjeswoning 2-onder-1 kap Vrijstaand
Wat is de gewenste opstelplaats van de omvormer?* De locatie moet binnen 5 meter van de zonnepanelen zijn.
Wat is de gewenste opstelplaats van de zonnepanelen?* Omschrijf duidelijk de gewenste opstelplaats...*
Indien u over een tekening beschikt, kunt u deze hier uploaden.
Wat is een potentieel leidingtracé voor de (ca. 25 mm diameter) kabel van de meterkast naar de omvormer?* - Maak uw keuze - Via lepe hoek/schacht Via aanwezige loze leiding Nieuw leidingtracé opbouw
Op welke wijze kan het internet aangesloten worden van de meterkast naar de omvormer voor het uitlezen op afstand?* - Maak uw keuze - Via een internetkabel door een aanwezige loze leiding Via een internetkabel door lepe hoek/schacht Nieuwe internetkabel opbouw Draadloos via een Wifi-antenne
Potentiële opstelplaats omvormer?* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij de omvormer kunnen plaatsen. Houdt rekening met een ruimte op muur van ongeveer 40 cm breed en 40 cm hoog
Potentiële opstelplaats zonnepanelen?* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij de zonnepanelen kunnen plaatsen.
Foto loze buisvoorziening?* Indien deze aanwezig is
Gewenste leidingtracé van de (ca. 25 mm diameter) kabel van de meterkast naar de omvormer?*
Meterkast en hoofdafzekering.* Maak een duidelijke foto van de meterkast en hoofdafzekering.
Warmtepompboiler/Zonneboiler Naar wat voor soort boiler bent u op zoek?* Hoe wordt uw woning geventileerd?* - Maak uw keuze - WTW Mechanische ventilatiebox Anders
De woning wordt geventileerd met.....*
Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?* - Maak uw keuze - 1-2 personen 2-3 personen 3 tot 5 personen Meer dan 4 personen
volwassenen* Aantal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kinderen (tot 12 jaar)* Aantal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Huidig warm tapwaterapparaat?* - Maak uw keuze - Combiketel Gasboiler Gasgeiser Elektrische boiler
Waar wilt u warm water kunnen gebruiken?* Meerdere opties zijn mogelijk
Wilt u op meerdere plaatsen in uw woning tegelijkertijd warm water gebruiken?* Wat is de gewenste opstelplaats van de warmtepompboiler?* Houdt er rekening mee dat de gemiddelde benodigde ruimte 120 cm x 120 cm x 240 cm LxBxH is.
- Maak uw keuze - Begane grond Eerste verdieping Zolder
Wat is de gewenste opstelplaats van de zonnecollector?* Omschrijf duidelijk welk type dak u heeft.*
Potentiële opstelplaats warmtepompboiler?* Maak een foto van de plek waar u denkt dat wij de warmtepompboiler kunnen plaatsen.
Gewenste opstelplaats zonneboiler?* Maak een foto van de plek waar u de zonneboiler geplaatst wilt hebben.
Gewenste opstelplaats zonnecollector(en)?* Maak een foto van de plek waar u de zonnecollector(en) geplaatst wilt hebben.
Meterkast en hoofdafzekering* Maak een duidelijke foto van de meterkast en hoofdafzekering.
Airco Waar wilt u de airco voor gebruiken?* - Maak uw keuze - Alleen koelen en verwarmen Koelen, verwarmen en warm tapwater.
Hoeveel ruimten wilt u koelen?* Denk hierbij aan woonkamer, slaapkamer(s), zolder, etc
- Maak uw keuze - 1 2 3 4 5 6 7 8
Ruimte 1* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 1* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 2* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 2* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 3* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 3* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 4* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 4* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 5* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 5* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 6* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 6* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 7* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 7* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Ruimte 8* - Maak uw keuze - Woonkamer Slaapkamer Zolder
Inhoud ruimte 8* - Maak uw keuze - 20 t/m 30 m3 30 t/m 40 m3 40 t/m 50 m3 50 t/m 60 m3 60 t/m 70 m3 70 t/m 80 m3 80 t/m 90 m3 90 t/m 100 m3
Wanneer is uw woning gebouwd?* - Maak uw keuze - Ouder - 1960 1961 - 1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2020 2021 - Heden
Welk type woning heeft u?* - Maak uw keuze - Appartement Hoekwoning Rijtjeswoning 2-onder-1 kap Vrijstaand
Wat is het energielabel van uw woning?* - Maak uw keuze - Label A Label B Label C Label D Label E Label F Label G Weet ik niet
Vloer* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Buitengevel* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Dak* - Maak uw keuze - Geen isolatie Redelijk geïsoleerd Goed geïsoleerd
Ramen* - Maak uw keuze - Geen isolatie (enkel glas) Redelijk geïsoleerd (dubbel glas) Goed geïsoleerd (HR++ of triple glas)
Hoe wordt uw woning geventileerd?* Deze informatie hebben wij nodig als u van het gas af wil.
- Maak uw keuze - WTW Mechanische ventilatiebox Anders
De woning wordt geventileerd met.....*
Heeft u zonnepanelen?* Gewenste opstelplaats binnendeel* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 1* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 2* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 3* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 4* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 5* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 6* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 7* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats binnendeel 8* De gemiddelde benodigde ruimte voor de wandunit is 100 cm breed x 40 cm hoog
Gewenste opstelplaats buitendeel* De maximale leidinglengte tussen elk binnendeel en het buitendeel bedraagt maximaal 10 meter. Indien er sprake is van een Vereniging van Eigenaren dient u toestemming te hebben om een buitendeel te mogen plaatsen.
Gewenste opstelplaats buitendeel 1* De maximale leidinglengte tussen elk binnendeel en het buitendeel bedraagt maximaal 10 meter. Indien er sprake is van een Vereniging van Eigenaren dient u toestemming te hebben om een buitendeel te mogen plaatsen.
Gewenste opstelplaats buitendeel 2* De maximale leidinglengte tussen elk binnendeel en het buitendeel bedraagt maximaal 10 meter. Indien er sprake is van een Vereniging van Eigenaren dient u toestemming te hebben om een buitendeel te mogen plaatsen.
Wilt u ook een service contract?* Na het installeren van uw airco adviseren wij u om bij ons een service contract af te sluiten zodat u verzekerd bent van een goede en veilige werking van uw airco.
Wenst u een voorstel te ontvangen van een service contract? Deze wordt u na installatie toegezonden. Voor meer informatie over ons service contract, verwijzen wij u naar een andere webpagina: https://www.vandamgroep.com/particulier/service-en-onderhoud/servicecontract/
Vul u persoongevens in en klik op verzenden en wij nemen contact met u op voor een opname ter plaatse
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Instemming en verzenden Opmerkingen Geef hier aan of u nog speciale wensen of vragen heeft met betrekking tot uw offerteaanvraag.
Als u op Versturen klikt, nemen wij uw aanvraag in behandeling.
Toestemming* 
